Poliklinikka-ajan peruutus

Tässä voit tehdä ajanperuutuksen Keski-Pohjanmaan keskussairaalan poliklinikalle.

Syötä tiedot huolellisesti ja lähetä ajanperuutuslomake.

Mihin yksikköön aika oli varattu

Peruttavan poliklinikka-ajan päivämäärä (pp.kk.vvvv)

Peruttavan poliklinikka-ajan kellonaika (tt:mm)

Jotta peruttava aika voidaan hyödyntää toiselle potilaalle, tulee aika perua heti esteen ilmettyä, viimeistään yksi arkipäivä ennen varattua aikaa. Peruuttamattomasta ajasta perimme 51,40 €.

Nimi

Osoite

Puhelinnumero virka-aikana

Sähköposti

Perumisen syy

Haluan uuden ajan

Toive uuden ajan ajankohdasta (pvm), tai jos et halua uutta aikaa, miksi?

Haluatteko perua tähän käyntiin liittyvät muut mahdolliset varatut ajat (mitkä niistä?)